Chirurgia refrattiva

Chirurgia refrattiva

Cosa sono i difetti di refrazione?

La refrazione è il modo in cui i raggi di luce vanno a fuoco sulla retina (la membrana che riveste internamente l'occhio e funziona come il sensore di una macchina fotografica digitale), permettendoci di vedere. In presenza di un difetto di refrazione (difetto visivo), la messa a fuoco dell'occhio è imperfetta:

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Miopia: gli oggetti lontani vengono visti sfuocati. La miopia è il difetto della vista più diffuso, interessa il 30% della popolazione europea

miopia
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Ipermetropia: si vedono sfuocati gli oggetti sia lontani sia vicini

ipermetropia
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Astigmatismo: gli oggetti appaiono distorti e sfuocati, e si vede male sia da lontano sia da vicino.

astigmatismo

Come correggere gli effetti visivi?

Idifetti visivi si possono correggere con occhiali o lenti a contatto. In alternativa, si può intervenire con la chirurgia refrattiva (laser ad eccimeri), che agisce sulla superficie della cornea rimodellandola e dunque eliminando o riducendo i difetti visivi.

È una tecnica efficace e sicura, se gli interventi sono eseguiti da chirurghi ben preparati ed in centri altamente specializzati. Fondamentale è l'accurata valutazione delle caratteristiche cliniche di ognuno, così da selezionare i candidati ideali all'intervento ed escludere i pazienti non idonei. Di norma l'intervento viene eseguito nei due occhi nella stessa seduta operatoria, in ambulatorio e con anestesia topica (gocce di collirio). Dura solo pochi minuti.

Lo studio oculistico Vincieye è un punto di riferimento per la chirurgia refrattiva internazionale, e dispone di un laser ad eccimeri Schwind particolarmente innovativo perchè integra tecnologie differenti ed è dotato di software sviluppati ad hoc. Il laser rimuove parti microscopiche del tessuto su cui viene indirizzato, con una precisione impossibile alla mano umana, nell'ordine dei micron (millesimo di millimetro). Questa capacità viene sfruttata per rimodellare la curvatura corneale, eliminando o riducendo i difetti di refrazione in modo personalizzato e sempre meno invasivo, preservando il più possibile la cornea e consentendo un recupero post operatorio meno doloroso e più rapido. Un sofisticato sistema di tracking (inseguimento oculare), permette di tenere conto di tutti i possibili movimenti involontari dell'occhio in sede operatoria (destra, sinistra, alto, basso, avanti, indietro, movimenti circolari ed angolari) per interventi estremamente rapidi e precisi.

L'apparecchiatura possiede anche un sistema di OCT (tomografia ottica a radiazione coerente) che consente di ottenere immagini dell'occhio ad altissima risoluzione, in modo da controllare costantemente, in tempo reale durante l'intervento, l'esatto spessore della cornea. In questo modo lo specialista può verificare la precisione nell'esecuzione del trattamento impostato. Da non trascurare, poi, l’estrema rapidità con cui è possibile eseguire l'intervento: in genere, in circa 60 secondi viene corretta la maggior parte dei difetti visivi. Inoltre, la grande versatilità, grazie alla quale è possibile correggere difetti prima non risolvibili, caratteristiche che fanno di questo strumento uno dei laser più precisi al mondo.


Le tecniche chirurgiche

Il laser ad eccimeri può essere applicato sulla cornea utilizzando diverse tecniche chirurgiche, la cui scelta si basa su un accurato studio delle caratteristiche individuali dell'occhio. Queste tecniche differiscono tra loro solo per la modalità in cui la cornea viene preparata ad accogliere l'azione del fascio laser. In passato sono state forse troppo enfatizzate le differenze tra i diversi tipi di tecniche: più importante, al di là delle modalità di accesso alla cornea, è la precisione della correzione ottica effettuata dal laser. Lo strumento deve infatti essere in grado di trattare un'area sufficientemente vasta, in modo da ottenere una buona visione anche al buio, con la pupilla dilatata; deve essere rapido e flessibile; deve inoltre poter intervenire in maniera precisa e personalizzata, correggendo non solo il difetto principale ma anche le piccole variazioni individuali.

Oggi infatti si tiene conto anche di altre anomalie minori dell'occhio, che vengono misurate con uno strumento chiamato aberrometro (si parla quindi di chirurgia refrattiva personalizzata), per cui ogni paziente è trattato in maniera individualizzata, per un miglior risultato visivo finale. La forma dell'occhio è un po' come un'impronta digitale, diversa da persona a persona. Gli esami preliminari consentono allo specialista di acquisire le caratteristiche precise della forma dell'occhio del paziente, in modo tale da intervenire poi con il laser in modo individualizzato. Questo permette di correggere non solo il difetto visivo ma anche le cosiddette aberrazioni di alto ordine, ossia quelle piccole imperfezioni che ciascuno ha e che riducono la qualità della vista.

Tecniche di superficie

Il laser agisce scindendo i legami molecolari: di conseguenza il tessuto corneale viene vaporizzato e rimodellato in modo mirato. Questo può avvenire in superficie con diverse metodiche che si differenziano l'una dall'altra solo per la preparazione preliminare all’azione del laser:

 

  • PRK (Photo Refractive Keratectomy, in italiano fotocheratectomia refrattiva): prevede l'asportazione meccanica di una parte della sottile membrana superficiale della cornea (epitelio) mediante uno strumento smusso, prima dell'applicazione del laser ad eccimeri.

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  • Una variante più avanzata di questa tecnica è la PRK trans epiteliale: in questo caso l'epitelio viene rimosso direttamente dal laser, permettendo la personalizzazione dell'intervento già direttamente sulla superficie corneale senza la necessità di eseguire tagli né altre manovre chirurgiche.

  • LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis): l'epitelio, imbevuto di una soluzione alcolica, viene sollevato e poi riposizionato al termine dell'intervento;

  • EpiLASIK (Laser In Situ Keratomileusis epiteliale): l'epitelio viene sollevato con uno strumento meccanico specifico (epicheratomo) e poi riposizionato al termine dell'intervento.

  • Custom ablation, la sottrazione del tessuto corneale da parte del laser ad eccimeri è eseguita su misura dell'occhio del paziente per correggere non solo il difetto di vista ma anche le piccole imperfezioni congenite presenti in tutti gli occhi (aberrazioni di alto ordine). L'epitelio in questo caso è vaporizzato direttamente dal laser in pochi secondi. Solitamente in questo modo la ricrescita dell’epitelio è più rapida e il periodo post-operatorio meno doloroso.

Tecniche instrastromali

Le tecniche intrastromali (LASIK, Laser Intrastromal Keratomileusis) applicano il trattamento laser nello strato intermedio della cornea, detto stroma. Perchè ciò sia possibile è necessario praticare, prima del trattamento, un'incisione a lamella con uno strumento chirurgico o con il laser a femtosecondi (Femtolasik). Si solleva il lembo di tessuto corneale così creato (detto flap), si effettua la correzione con il laser e successivamente si riposiziona il lembo.

Si può paragonare questo intervento chirurgico all'apertura di un libro (creazione della lamellacorneale, o flap), all'estrazione di alcuni fogli sottostanti alla copertina (azione del laser ad eccimeri), e alla chiusura del libro (riposizionamento della lamella). In rari casi può rendersi necessario apporre alcuni punti di sutura temporanei. Talvolta il taglio lamellare può risultare qualitativamente non adeguato; in questa eventualità il chirurgo può ritenere più opportuno riapporre la lamella e differire l'intervento di un tempo variabile.

Il laser ad eccimeri di ultima generazione, oltre a possedere queste caratteristiche, permette di intervenire direttamente sull'epitelio (ablazione di superficie trans epiteliale), senza necessità di altre procedure di preparazione cruente per la sua asportazione: il calcolo del tessuto da rimuovere tiene così conto dei dati raccolti nel corso degli esami preliminari l'intervento, nei quali viene compreso appunto anche lo spessore dell'epitelio stesso. In tal modo la correzione può essere più precisa. La ricostituzione del tessuto, anche grazie agli integratori di aminoacidi somministrati già prima dell'intervento, è comunque rapida. L'epitelio si riforma solitamente nei primi due giorni dopo l'operazione e si ispessisce nei successivi.


Domande frequenti

Tutte le persone che portano gli occhiali possono essere sottoposte all’intervento di chirurgia con laser a eccimeri?

Possono sottoporsi al trattamento con laser a eccimeri generalmente 6-7 persone su 10, mentre il 30-40% non è idoneo. Per stabilire se una persona è idonea al trattamento si eseguono degli esami approfonditi nel corso della visita preliminari. Solo dopo aver accertato l'idoneità all'intervento, grazie anche all'uso di una tecnologia diagnostica avanzata e precisa, si procede a definire la tecnica di intervento. Il paziente può valutare anche dalla qualità e dall’affidabilità del primo contatto (la visita e gli esami preliminari) il livello di accuratezza e sicurezza di un Centro.

Qual è l’età minima per poter effettuare l'intervento?

L’età minima per poter essere sottoposto al trattamento con laser a eccimeri è 18 anni, nel caso in cui sia documentata la stabilità del difetto refrattivo da almeno un anno. Per poter effettuare il trattamento è, infatti, fondamentale aspettare la stabilità del difetto. Solitamente questo avviene intorno ai 20/21 anni. Le ipermetropie normalmente si stabilizzano prima delle miopie.

La miopia deve essere stabile per poter essere operata?

Si, da almeno un anno.

Sono in gravidanza, posso ugualmente eseguire l'intervento?

Non esistono controindicazioni assolute, tuttavia la necessità di somministrare farmaci e colliri prima e dopo l'intervento sconsiglia di procedere all'intervento in questo periodo. Inoltre, durante la gravidanza la cornea subisce un indebolimento biomeccanico che rende meno prevedibile il risultato dell'intervento.

Quali sono le tecnologie disponibili sul mercato?

Oggi il laser ad eccimeri si divide in 3 grandi categorie:

  • Broad beam, i più antichi, caratterizzati da un fascio di luce parzializzato da un diaframma mobile
  • Scanning slit, che dispone di una fessura che esegue una scansione sull'occhio
  • Flying spot, dotato di un piccolo punto di luce che colpisce ripetutamente la superficie.
  • All'ultima categoria appartegono quelli che consentono di personalizzare più facilmente e di eseguire la correzione in base all'anatomia dell'occhio.

 

Il successo dell'intervento è garantito al 100%? Mi libererò definitivamente degli occhiali o delle lenti a contatto?

Il successo dell'intervento, ovvero la correzione del difetto visivo voluto, dipende da molti fattori che possono essere determinati caso per caso fin dalla visita preliminare. In questa occasione lo specialista, dopo aver approfondito il risultato degli esami diagnostici, ha la possibilità di illustrare al paziente quali sono le percentuali attese.

Quali sono i fattori di insuccesso del trattamento?

Le cause di un eventuale insuccesso possono essere attribuite a:

  • Malfunzionamento del laser
  • Pazienti non idonei
  • Errori chirurgici
  • Risposta tissutale fuori dalla media

I primi tre fattori sono quelli che comportano i rischi maggiori legati alla chirurgia dei difetti della vista. In generale molti di questi inconvenienti possono essere risolti grazie a un nuovo intervento.

Che cosa succede se muovo la testa o gli occhi durante il trattamento?

Il rischio è minimo, in quanto l'eye tracker del laser, una tecnologia progettata a questo scopo, segue i movimenti dell'occhio con una rapidità pari al millesimo di secondo. In ogni caso, una collaborazione ottimale tra medico e paziente dà sempre i risultati migliori.

La chirurgia correttiva è un trattamento permanente?

La chirurgia che corregge i difetti della vista si può definire permanente, ma nel corso della vita è possibile osservare delle variazioni nell'andamento della vista che interessano tutti gli individui, indipendentemente dal fatto che ci sia sottoposti ad un intervento o meno, che si indossi gli occhiali o no. È bene ricordare che il laser a eccimeri corregge i difetti nel momento in cui questi sono misurati.

Nel caso di intervento su un occhio per volta, nell'attesa di operare il secondo occhio, devo far modificare l'occhiale?

Dipende da qual è la differenza tra i difetti riscontrati nei due occhi. La scelta dei tempi di intervento è condivisa con il paziente. Nella fase intermedia tra un caso e l'altro, si sceglie insieme se sia necessario modificare occhiale.

Come dovrò comportarmi per quanto riguarda l'obbligo di lenti nella guida?

Se la patente di guida riporta l'annotazione per l'obbligo degli occhiali, dopo l'intervento si può richiedere un nuovo esame attitudinale per verificare le abilità visive richieste senza obbligo di occhiali.

Quando potrò tornare a giocare a tennis/calcetto o in palestra?

Dipende. Dopo pochi giorni dall'intervento è di norma già possibile tornare a svolgere attività sportive, ma per giovarsi dei miglioramenti è richiesto un periodo di adattamento da parte della vista. Per questo, se si ricomincia troppo presto, le prestazioni sportive potrebbero essere influenzate. In generale, dopo l'intervento è meglio evitare saune e bagni turchi.

Che precauzioni dovrò adottare nell’attività sportiva? Saranno necessari occhiali protettivi?

Precauzioni sono necessarie soprattutto per lo sport in piscina o i bagni in acqua di mare. È necessario utilizzare occhiali e maschera protettiva primi mesi Occhiali protettivi da sole sono necessari anche qualora ci si esponga direttamente al sole.

Potrò prendere il sole al mare/in montagna?

Si, basta ricordarsi di indossare occhiali protettivi da sole qualora ci si esponga direttamente ai raggi solari.

Quando potrò tornare a truccarmi?

È consigliabile non truccarsi nei 4-5 giorni precedenti all'intervento e attendere la prima visita di controllo per concordare i tempi. In ogni caso è opportuno far riferimento ad una dermatologa di fiducia per avere indicazioni specifiche.