Da 8 anni il Centro Oculistico dell’Istituto Clinico Humanitas diretto dal Prof. Paolo Vinciguerra è stato coinvolto nel primo gruppo di studio europeo per la validazione della metodica e l’autorizzazione alla diffusione del Cross Linking Corneale come unica terapia non invasiva per la cura del cheratocono, malattia della cornea dovuta ad un indebolimento corneale indotto dall'eccessiva elasticità e deformazione delle cornee ammalate: le fibre di collagene che formano l'architettura corneale perdono i legami che le tengono unite e tendono progressivamente a scivolare le une sulle altre aumentando la curvatura e la deformazione corneale e contemporaneamente riducendo lo spessore del tessuto corneale.
Il Cross Linking Corneale tende ad incrementare la resistenza del tessuto corneale evitando il progressivo continuo sfiancarsi della cornea e il concomitante deterioramento visivo percepito dal paziente.
Si tratta di un intervento da eseguirsi in condizioni controllate di sterilità, effettuato in anestesia locale, della durata di circa un'ora. Dopo un'iniziale disepitelizzazione corneale viene installata sulla superficie della cornea una soluzione a base di destrano e riboflavina (Vitamina B2). Successivamente un laser a raggi ultravioletti attiva questa soluzione che impacchetta le fibre corneali consolidando i vari strati lamellari che compongono la superficie della cornea.
Il decorso postoperatorio comprende controlli giornalieri fino a riepitelizzazione avvenuta (mediamente in terza e quarta giornata). Il paziente deve seguire scrupolosamente la terapia antibiotica, detergere viso e palpebre con salviettine detergenti monouso ed evitare ambienti polverosi e ventosi, per ridurre al minimo eventuali infezioni corneali. Il paziente deve stare a riposo, quanto più tempo possibile con gli occhi chiusi e evitare assolutamente l’utilizzo di computer, palmari, cellulari nei primi giorni dopo l’intervento per garantire una più rapida riepitelizzazione corneale. L'utilizzo di integratori aminoacidici e antiossidanti nell'immediato preoperatorio e postoperatorio è consigliato per una regolare riepitelizzazione corneale.
Per il primo mese dopo il trattamento il paziente deve utilizzare alcuni accorgimenti quali evitare saune, piscine, bagni turchi e luoghi ventosi, nonché evitare per i primi mesi l'esposizione diretta alla luce solare, in mancanza di adeguati occhiali da sole.
I risultati del Cross Linking
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Gli studi effettuati negli ultimi cinque anni, mostrano la non progressione della patologia in ogni categoria di pazienti, maschi e femmine, dal più giovane (10 anni) al più anziano, da quello con cheratocono allo stadio più iniziale a quello allo stadio più avanzato.
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La patologia viene rallentata, e in alcuni casi addirittura bloccata, spostando quindi nel tempo l'eventualità di dover ricorrere ad un trapianto di cornea.
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La superficie corneale si regolarizza in una buona percentuale di casi con una riduzione della curvatura della cornea, un incremento della simmetria corneale, una riduzione delle aberrazioni corneali e spesso una riduzione dell'astigmatismo e dell'equivalente sferico ( Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Seiler T, Epstein D. Intraoperative and postoperative effects of corneal collagen cross-linking on progressive keratoconus. Arch Ophthalmol. 2009 Oct;127(10):1258-65).
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Tutto ciò migliora la tolleranza nei confronti delle lenti a contatto anche in pazienti che prima dell'intervento non le sopportavano.
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Gli effetti del trattamento hanno una variabilità soggettiva, inoltre il trattamento è ripetibile.
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In letteratura sono stati registrati pochi effetti collaterali gravi dovuti in gran parte alla mancanza di controlli scrupolosi sul paziente nel periodo postoperatorio e al disattendere da parte di alcuni pazienti alle norme igieniche consigliate e alla terapia prescritta. L'unica condizione finora riportata in letteratura tale da ridurre ma non vanificare gli effetti dell'intervento è la gravidanza e il successivo periodo di allattamento. Durante gravidanza e allattamento la variazione ormonale in atto comporta un aumento di elasticità di tutti i tessuti, compreso quello corneale.
Chi può beneficiare del Cross Linking?
Innanzitutto, le indicazioni all'intervento vengono fornite sulla base di una visita approfondita che valuti forma, curvatura e spessore corneale attraverso topografia e tomografia corneale. Questi esami non invasivi permettono di riconoscere, studiare e valutare la progressione nel tempo della patologia.
Si tratta di strumenti in grado di fare diagnosi precoce della malattia, riconoscendo anche allo stadio subclinico, prima ancora cioè che dia effetti a livello visivo, ogni forma di ectasia (dai cheratoconi, alle degenerazioni marginali pellucide, agli sfiancamenti post chirurgia refrattiva e cheratotomia radiale). Attraverso queste indagini, che dovrebbero quindi essere consigliate anche ai familiari dei pazienti affetti da cheratocono, e soprattutto ai figli, visto che le progressioni più drammatiche si verificano proprio in età adolescenziale, si individua il grado di evoluzione e la gravità della patologia e si monitora nel tempo l'evolvere della malattia.
I pazienti con un cheratocono in fase evolutiva devono essere opportunamente analizzati e, se riconosciuti idonei all'intervento, sottoposti al Cross Linking per rafforzarne la cornea, consolidarla e garantire la conservazione del visus attuale per il più lungo tempo possibile, impedendo l'instaurarsi di un rapido e continuo deterioramento visivo. L’intervento di Cross Linking non preclude inoltre la possibilità di eseguire alcun tipo di trapianto corneale, dal perforante al lamellare.
Chi non può beneficiare del cross linking?
Qualora lo spessore cornale misurato dalla pachimetria sia eccessivamente ridotto, la capacità visiva del paziente, con o senza lenti a contatto, scarsa, o ancora, qualora la tolleranza nei confronti delle lenti a contatto sia ridotta per la presenza di un cheratocono allo stadio terminale e di una cornea molto deformata, un intervento conservativo quale è il cross linking non è consigliato in quanto pur rafforzando la cornea non consentirebbe comunque un miglioramento visivo funzionale allo svolgimento da parte del paziente delle sue consuete attività quotidiane. Ecco allora che il trapianto di cornea diventa l’indicazione principe in questo tipo di condizioni.
La sindrome dell’occhio secco, i deficit endoteliali e le opacità corneali sono controindicazioni relative all’esecuzione dell’intervento di cross linking e andranno valutate singolarmente in ciascun paziente.
Il percorso di cura
FASE I - Accertamenti
Durante la prima visita ogni paziente viene sottoposto ad un esame oculistico completo che comprende una serie di esami atti a riconoscere e studiare la patologia. In caso di utilizzo di lenti a contatto è necessaria l’assoluta astensione dall’utilizzo delle stesse per almeno 4 giorni prima della visita. L’utilizzo delle lenti a contatto crea infatti un’impronta temporanea che deformando la cornea che non consente di valutare accuratamente la gravità della patologia. Gli esami a cui il paziente viene sottoposto non sono invasivi né dolorosi e richiedono solo che il paziente fissi una luce per qualche secondo con gli occhi ben aperti.
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TOPOGRAFIA CORNEALE - Misura la curvatura corneale e la rappresenta con delle mappe colorate. Ogni colore corrisponde ad una curvatura, da quella più piatta (illustrata da colori freddi) a quella più curva (illustrata da colori caldi). La topografia corneale riconosce gli astigmatismi regolari, irregolari e i cheratoconi dal primo al quarto stadio ( I stadio curvatura massima all’apice del cheratocono pari a 47 D, II stadio curvatura massima all’apice del cheratocono fra 47 e 52 D, III stadio curvatura massima all’apice del cheratocono pari fra 52 e 62 D, IV stadio curvatura massima all’apice del cheratocono superiore a 62 D) , le degenerazioni marginali pellucide e le ectasie post trattamento refrattivo.
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TOMOGRAFIA CORNEALE - l’esame analizza in toto forma e spessore corneale.
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BIOMICROSCOPIA ENDOTELIALE - Descrive la salute della parte più interna della cornea al fine di individuare eventuali condizioni che possano aumentare i rischi o controindicare l’intervento.
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BIOMECCANICA CORNEALE - Valuta la resistenza meccanica della cornea con un soffio di aria la cui azione è registrata da una speciale telecamera a 4000 ftg al secondo.
Tali accertamenti uniti a una visita oculistica complessiva con valutazione del visus, misurazione della pressione intraoculare e esame del fundus, verranno eventualmente ripetuti a distanza di qualche mese per accertarsi che nel caso specifico del paziente il cheratocono sia evolutivo e per fornire quindi al successivo controllo l’indicazione appropriata all’intervento o all’osservazione ulteriore. Qualora il paziente alla prima visita sia già in possesso degli esami elencati eseguiti in passato e qualora dall’analisi di tali esami e dal confronto di tali esami con quelli più recenti si osservi una progressione della patologia, allora verrà fornita immediatamente al paziente indicazione all’intervento di cross linking. A seconda dell’età, dello stadio del cheratocono, della storia del paziente e della probabilità di evoluzione della patologia si suggeriranno controlli più o meno ravvicinati (da uno-due mesi per i bambini e gli adolescenti, in cui la patologia può evolvere rapidamente e in maniera drammatica, a tre-quattro mesi per gli adulti, in cui solitamente, la patologia ha andamento meno aggressivo).
Qualora venga posta indicazione al trattamento di cross linking il paziente dovrà visionare, comprendere e firmare il consenso informato all’intervento (che dovrà essere firmato da entrambi i genitori in caso di pazienti minorenni). Gli verrà fornito inoltre un elenco dei farmaci che dovrà assumere a partire da 7 gg prima dell’intervento e quelli necessari nel periodo postoperatorio.
FASE II - La settimana prima dell’intervento
Il paziente dovrà iniziare ad assumere un integratore aminoacidico per favorire i processi di riepitelizzazione postoperatoria. In questa settimana il paziente dovrà godere di buona salute. Febbre, influenza, infezioni, utilizzo di antibiotici, herpes labiale insorti e perdurati durante la settimana prima dell’intervento controindicano l’intervento stesso, che verrà rimandato a quando la salute del paziente non sarà compromessa da tali eventi avversi.
FASE III - Il giorno dell'intervento *
(*) L'intervento verrà eseguito presso il Centro di Oculistica dell’Istituto Clinico Humanitas
Il paziente verrà convocato qualche ora prima dell’intervento e visitato al fine accertarsi che le condizioni preoperatorie non siano variate rispetto alla visita effettuata. Non è necessario il digiuno preoperatorio. Qualora il paziente non sia considerato in stato di buona salute l’intervento verrà rimandato. Per i pazienti minorenni è necessaria la presenza di almeno 1 dei genitori il giorno dell’intervento. Si forniranno al paziente spiegazioni sul decorso e la sintomatologia postoperatoria, sui farmaci consigliati e si fisserà il successivo controllo postoperatorio. Successivamente, dopo il completamento della prima fase con verifica clinica, compilazione della scheda ambulatoriale e verifica del consenso informato al paziente saranno somministrate, circa mezz’ora prima dell’intervento, delle gocce nell’occhio da operare e una terapia analgesica. Il paziente sarà poi istruito da un’infermiera a coprirsi capelli e calzature con appropriata cuffia e sovrascarpe e sarà invitato ad indossare un camice; successivamente sarà accompagnato nella sala operatoria dove verrà eseguito l’intervento. I pazienti minorenni possono essere accompagnati nella sala operatoria da un genitore.
Al termine dell’intervento il paziente potrà recarsi a domicilio dopo un breve periodo di osservazione. È opportuno che utilizzi occhiali da sole e cappello per proteggersi dai raggi ultravioletti, una volta uscito dall’ospedale. Il pomeriggio e la notte successiva all’intervento il paziente potrà manifestare dolore all’occhio operato, bruciore, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, gonfiore ed arrossamento delle palpebre corrispondenti all’occhio trattato. Anche l’occhio contro laterale potrà lacrimare abbondantemente. E’ assolutamente sconsigliato il contatto con l’occhio operato di acqua e sapone, potenziale veicolo di germi e batteri che potrebbero causare gravi infezioni che possono compromettere il buon decorso postoperatorio e il successivo recupero visivo. Pertanto si consiglia al paziente di lavarsi i capelli la sera prima dell’intervento, di non lavare il viso con acqua e sapone, ma utilizzare per la detersione del viso le apposite salviettine sterili monouso medicate da liquido detergente consigliate alla dimissione ed evitare di fare la doccia bagnandosi viso e capelli. Si consiglia di evitare di guardare televisione, telefoni, palmari e di rimanere il pù tempo possibile con gli occhi chiusi, per facilitare la riepitelizzazione corneale. Se il paziente di norma utilizza lenti a contatto è suggerito non utilizzare la lente a contatto nell’occhio contro laterale a quello trattato ma di indossare nei primi giorni solo occhiali da vista eo da sole nel caso in cui il paziente si esponga alla luce del sole durante gli spostamenti dall’abitazione all’ospedale. Si consiglia di soggiornare in ambienti puliti, non polverosi e di evitare il contatto con animali.
FASE IV - I giorni successivi all'intervento
Il paziente dovrà continuare a seguire la terapia e le norme igieniche suggerite nel primo postoperatorio fino ad asportazione della lente a contatto protettiva che avverrà a riepitelizzazione completa. Fino a tal giorno saranno programmati controlli quotidiani per la valutazione del decorso postoperatorio. Al momento dell’asportazione della lente protettiva di bendaggio il paziente dovrà per il primo mese postoperatorio continuare l’instillazione di colliri antinfiammatori e idratanti nell’occhi operato, da proseguirsi fino al successivo controllo a un mese dal trattamento stesso.
FASE V - Controlli e follow up
In caso di normale decorso postoperatorio verranno programmati controlli a uno-tre-sei e dodici mesi dall’intervento. Successivamente i controlli saranno annuali. Ad ogni controllo verranno eseguiti misurazione dell’acuità visiva, topografia corneale, tomografia corneale e al primo controllo a un mese di distanza dall’intervento di CXL verrà eseguito OCT (tomografia a coerenza ottica) corneale con valutazione della profondità corneale stromale (DML = Demarcation Line) raggiunta dal trattamento.
E’ normale che nei primi mesi dopo l’intervento il paziente sperimenti nell’occhio operato un significativo calo del visus, più accentuato nel primo mese postoperatorio. Tale calo visivo è dovuto ai processi di riparazione corneale che influenzano la forma, l’architettura e l’idratazione corneale nonché al ripristino del normale spessore dell’epitelio corneale che viene rimosso durante la prima fase dell’intervento. L’acuità visiva rimarrà inferiore al preoperatorio per tutti i primi tre mesi dopo l’intervento e successivamente ritornerà simile al preoperatorio. Tuttavia sono possibili variazioni significative della refrazione postoperatoria, ed è per questo motivo che al paziente non verranno prescritte nuove correzioni ottiche almeno fino allo stabilizzarsi della refrazione che avviene almeno dopo sei mesi dall’intervento. L’utilizzo della lente a contatto può essere ripreso dopo il primo controllo a un mese dal trattamento, tuttavia è suggerita una valutazione dal contattologo che confermi l’idoneità della lente utilizzata prima dell’intervento anche nel postoperatorio. E’ probabile che anche tale lente a contatto debba essere sostituita. L’intervento induce una temporanea anestesia a livello corneale, cosa che può facilitare l’applicazione di lenti a contatto anche in pazienti prima intolleranti all’uso delle lenti stesse.
Anche la biomeccanica corneale cambia nel postoperatorio con un incremento significativo della resistenza dei tessuti corneali che concorre nel tempo ad impedire che la patologia progredisca e il cheratocono incrementi nuovamente la sua curvatura e si assottigli.
Cross Linking epi on e epi off
Il Cross Linking consta di 2 fasi. Una prima fase di impregnazione del tessuto corneale mediante una soluzione ipotonica a base di riboflavina 0.1% della durata di circa mezz’ora e una seconda fase di irradiazione del tessuto corneale con raggi ultravioletti tipo A (UVA) che attivano la soluzione di riboflavina, facendo in modo che da essa si liberino radicali liberi dell’ossigeno che vanno a legarsi alle fibrille che costituiscono il collagene corneale, aumentando il numero di legami fra le fibre ed impedendo quindi che queste si allontanino e scivolino le une sulle altre contribuendo all’incremento della curvatura del cheratocono e al suo assottigliamento. La durata della fase di irradiazione dipende dalla potenza dei raggi ultravioletti utilizzati e dalle caratteristiche dello strumento in uso e varia da mezz’ora (Cross Linking classico, standard con utilizzo di strumenti che liberano una quantità di UVA pari a 3mW/cm2 in 6 fasi da 5 minuti ciascuna per un totale di 30’) a pochi minuti (Cross Linking Accelerato con utilizzo di strumenti che liberano una quantità di UVA pari a 9mW/cm2 in una fase da 10 minuti). Per consentire la penetrazione della riboflavina nello stroma corneale è necessario che l’epitelio corneale che riveste la superficie della cornea venga asportato per permettere alla riboflavina di penetrare nello stroma corneale. L’asportazione viene eseguita mediante disepitelizzazione chimica, manuale con spazzola rotante di Amoils o spatola oppure automatizzata con laser a eccimeri. Quest’ultimo tipo di disepitelizzazione risulta più precisa e meno fastidiosa per il paziente.
Cross Linking e iontoforesi
Col termine di iontoforesi si intende una variante della metodica della tecnica di Cross-Linking che si pone come obiettivo quello di ottenere, come nel caso della tecnica tradizionale, un’ incremento della rigidità corneale sfruttando una procedura a bassa invasività con assenza di disepitelizzazione, riduzione della durata dell’impregnazione ed equivalente impregnazione dello stroma corneale mediante una corrente elettrica a basso voltaggio che permette alla riboflavina di penetrare nello stroma corneale senza richiedere che l’epitelio corneale venga rimosso. Ciò migliora il comfort postoperatorio dei pazienti, il loro recupero visivo e riduce il rischi di complicanze postoperatorie legate a possibili infezioni corneali, in quanto l’epitelio che rimane in sede funge da barriera a tali agenti nocivi. La durata della procedura è inferiore alla metodica che prevede la disepitelizzazione e ciò contribuisce inoltre a renderla meglio tollerabile anche ad una popolazione di pazienti più giovani o meno collaboranti.
Riabilitazione visiva dopo Cross Linking
La riabilitazione visiva dopo Cross Linking può essere effettuata ancora con occhiali e lenti a contatto, facendo sempre attenzione a mantenere una costante idratazione della superficie oculare.
Recentemente sono stati introdotti occhiali aberrometrici che correggono le aberrazioni visive tipiche dei pazienti con cheratocono e che riescono, in alcuni casi, a migliorare la qualità visiva e la sensibilità al contrasto rispetto agli occhiali tradizionali.
